OBSTRUKSI SALURAN KEMIH ATAS

Gejala dan tanda obstruksi saluran kemih bagian atas antara lain:

1.                  flank pain, ipsilateral back pain, dan ipsilateral groin pain

2.                  pada obstruksi akut dapat timbul nausea dan vomiting

3.                  obstruksi kronik biasanya indolen dan asimtomatik

4.                  bila terjadi infeksi, demam, menggigil, dan disuria

5.                  hematuria

6.                  bila obstruksi berat, dapat timbul tanda-tanda uremia (lemah, edema perifer, perubahan status mental, pucat)

7.                  pada hidronefrosis berat, ginjal dapat teraba

8.                  pada pyelonefritis, terdapat costovertebral angle tenderness

 

Etiologi obstruksi saluran kemih bagian atas antara lain:

1.                  obstruksi mekanik

a.       kongenital : obstruksi atau penyempitan ureteropelvic junction, obstruksi atau penyempitan ureterovesical junction, ureterocele, retrocaval ureter

b.      defek intrinsik didapat :  calculi, inflamasi, infeksi, trauma, sloughed papila, tumor, bekuan darah, kristal  asam urat

c.       defek ekstrinsik didapat : uterus hamil, fibrosis retroperitoneal, aneuryma aorta, leomyoma uteri, karsinoma uterus, prostat, bladder, colon, rectum, limfoma, pelvic inflammatory disease, endometriosis, accidental surgical ligation

2.                  obstruksi fungsional : adynamic ureter, reflux vesicoureteral

 

Algoritme diagnosis obstruksi saluran kemih

 

Suspek obstruksi saluran kemih (bladder distensi, terdapat tumor, urinalisis non diagnostic)

 

 

 

 

 

Pasang bladder kateter

Diuresis

Tidak Diuresis, lakukan USG ginjal

Obstruksi di bawah bladder neck

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hidronefrosis, obstruksi di atas bladder neck

Tidak hidronefrosis

Kecurigaan klinis tinggi

Kecurigaan klinis rendah

Identifikasi lokasi dan bebaskan obstruksi

Antegrade urogram

Retrograde urogram

Identifikasi penyebab spesifik obstruksi

Tidak ditindaklanjuti sebagai obstruksi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mekanisme timbulnya gejala dan komplikasi obstruksi saluran kemih atas

Nyeri timbul karena distensi collecting system atau kapsul ginjal. Derajat nyeri lebih dipengaruhi kecepatan perkembangan distensi daripada derajat distensi. Nyeri pada obstruksi akut supravesikal, misalnya karena ureterolitiasis, disebut kolik ginjal. Nyeri ini menetap dan kontinu, dengan sedikit fluktuasi intensitas, dan sering menyebar ke abdomen bawah, testis atau labia. Sebaliknya, makin ringan obstruksi, misalnya penyempitan kronik ureteropelvic junction menyebabkan sedikit atau tanpa nyeri namun menyebabkan kerusakan total ginjal. Flank pain yang hanya terjadi pada miksi patognomonis pada reflux vesicoureteral.

Azotemia terjadi bila seluruh fungsi ekskresi gagal, biasanya pada obstruksi bladder outlet, obstruksi bilateral pelvis atau ureter, penyakit unilateral pada pasien yang hanya salah satu ginjalnya yang berfungsi. Obstruksi bilateral total dicurigai apabila terjadi anuria. Pasien gagal ginjal dengan riwayat nephrolithiasis, hematuria, diabetes mellitus, pembesaran prostat, pelvic surgery, trauma, atau tumor harus dievaluasi sebagai obstruksi saluran kemih.

Pada kondisi akut, obstruksi bilateral mirip dengan prerenal azotemia. Namun semakin lama obstruksi, gejala polyuria dan nocturia menyertai obstruksi parsial dan terjadi karena kegagalan kemampuan konsentrasi ginjal. Kelainan ini tidak membaik dengan pemberian vasopressin sehingga merupakan acquired nephrogenic diabetes insipidus. Gangguan tanspor NaCl di loop of Henle menyebabkan osmotic diuresis sehingga menurunkan hipertonisitas medulla dan menyebabkan defek konsentrasi. Fluktuasi lebar urin output pada pasien azotemia meningkatkan kemungkinan obstruksi parsial atau intermiten. Bila intake cairan tidak cukup, dapat terjadi dehidrasi berat dan hipernatremia.

Obstruksi parsial bilateral dapat menyebabkan acquired distal renal tubular acidosis, hyperkalemia, dan renal salt wasting. Defek fungsi tubulus ini biasanya diikuti dengan kerusakan tubulointerstitial ginjal. Mulanya interstitium mengalami edema dan infiltrasi sel mononuclear. Kemudian, terjadi fibrosis interstisial, atrofi papila dan medula yang mendahului proses yang terjadi di korteks.

Obstruksi harus selalu dicurigai  pada pasien ISK atau  urolitiasis. Stasis urin merangsang pertumbuhan mikroorganisme. Urea-splitting bacteria berhubungan dengan magnesium ammonium phosphate (struvite) calculi. Hypertension banyak terjadi pada obstruksi unilateral akut dan subakut karena pelepasan renin oleh ginjal. Hidronefrosis kronik, dengan adanya ekspansi volume ekstraselular dapat menyebabkan hipertensi yang signifikan. Erythrocytosis merupakan komplikasi uropati obstruktif yang terjadi karena peningkatan produksi eritropoietin.

Obstruksi saluran kemih kronik dapat menyebabkan kerusakan permanen saluran kemih. Tekanan balik progresif pada ureter dan ginjal menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis. Ureter mengalami dilatasi dan berkelok-kelok, dengan ketidakmampuan mendorong urin ke bawah. Hidronefrosis dapat menyebabkan kerusakan nefron permanen dan gagal ginjal. Stasis urin sepanjang saluran kemih meningkatkan resiko terbentuknya batu dan infeksi. Obstruksi saluran kemih dapat memiliki efek jangka panjang terhadap fisiologi ginjal, termasuk kemampuan mengonsentrasikan urin.

 

Komplikasi obstruksi saluran kemih atas

1.                  infeksi ginjal, pembentukan abses, urosepsis

2.                  ekstravasasi urin dan pembentukan urinoma

3.                  pembentukan fistula

4.                  gagal ginjal

5.                  disfungsi bladder karena defungsional

6.                  nyeri

--
Shigenoi Haruki