Linkbucks

Tuesday, June 14, 2011

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR

 

RESPONSI  PSIKIATRI

 

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR

(F31)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oleh :

Dewi Sri Wulandari

0610710031

 

 

Pembimbing :

dr. Wisnu Wahjuni Singgih, Sp.KJ

 

 

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT SAIFUL ANWAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2011

I.Identitas

Nama                         : Ny. Y

Umur                         : 37 tahun

Jenis kelamin            : Perempuan

Alamat                       : Dau, Malang

Pekerjaan                  : Ibu rumah tangga

Pendidikan                 : SMU

Status pernikahan     : Menikah

Suku bangsa             : Jawa

Agama                       : Islam

No. Rekam Medis     : 1044xxxx

Tanggal periksa         : 19 Mei 2011

 

II. Keluhan Utama :

Sering sakit kepala

 

III. Riwayat penyakit sekarang :

Auto anamnesa dilakukan pada tanggal 19 Mei 2011 pukul 12.00 di Poli Jiwa RSSA

l  T : Selamat siang, Bu.

l  J : Siang.

l  T : Perkenalkan saya dokter muda dari bagian jiwa RSSA , nama saya Dewi, nama ibu siapa ?

l  J : Hermin

l  T : Ibu umurnya berapa?

l  J  : 37 tahun

l  T : Lahirnya tanggal berapa, Bu?

l  J : 14 Juli 1973

l  T : Ibu pendidikan terakhirnya apa?

l  J : SMU

l  T : Kerjanya apa bu?

l  J : Nggak kerja. Di rumah saja.

l  T : Rumahnya di mana, Bu?

l  J : Kalisongo

l  T  : Ibu tahu ndak sekarang ini ibu ada di mana?

l  J  : Di Rumah Sakit Saiful Anwar.

l  T  : Sekarang ini pagi, siang, atau malam ?

l  J  : Siang.

l  T : Yang ngantar itu siapa, Bu?

l  J : Suami.

l  T : Ibu keluhannya apa sekarang ? Silakan diceritakan,bu ?

l  J : Kepala saya ini sering sakit, mbak.

l  T : Yang sakit bagian mana saja bu?"

l  J : Semuanya sakit

l  T : Sejak kapan kepalanya terasa sakit semua?

l  J : Sudah lama, sejak beberapa tahun yang lalu. Sakitnya hilang timbul, rasanya berat seperti ada beban di kepala. 

l  T : Beban seperti apa, Bu?

l  J : Nggak tahu. Pokoknya berat gitu..   

l  T : Ibu makannya bagaimana?

l  J : Malas

l  T : Malas makan atau memang tidak nafsu makan ?

l  J : Yah..malas, gak selera makan

l  T : Ibu tidurnya bagaimana?

l  J : Saya sulit tidur kalau tidak minum obat.

l  T : Ibu minum obat apa?

l  J : itu.. yang dikasih dari poli, namanya.. karbamazepin.

l  T : sejak kapan ibu minum obat?

l  J : udah lama.. sejak saya MRS th 2005.

l  T : MRS kenapa, Bu?

l  J : Ya karena gak bisa tidur itu, mbak.

l  T  : Apakah ada masalah yang ibu pikirkan sampai tidak bisa tidur?

l  J  : ya..  paling masalah ekonomi, suami saya kan cuma guru SMP, penghasilannya pas-pasan.

l  T : Kalau ada masalah biasanya ibu cerita ke siapa?

l  J : Dulu saya cerita ke suami, tapi malah diceritakan ke orang lain. Sekarang walau ada masalah saya nggak mau cerita-cerita lagi.

l  T : Diceritakan ke siapa Bu?

l  J : Ke keluarganya, ibu sama saudara-saudaranya.

l  T : Hubungan dengan keluarganya bagaimana, Bu?

l  J : Ya, itu, mbak.. Saya merasa suami dan keluarga saya tidak mau mengerti saya, padahal saya sangat peduli kepada mereka. Mereka juga menganggap saya masih sakit jiwa, padahal menurut pandangan saya, saya ini normal.

l  T : Kenapa kok ibu dianggap sakit jiwa?

l  J : Dulu kan saya pernah ngamar disini, katanya saya depresi. Sumpek saya di rumah..

l  T : Sumpek kenapa, Bu?

l  J : ya.. Sumpek..

l  T : Ibu sudah berapa lama berkeluarga?

l  J : Saya nikah tahun 1991, berarti sekarang sudah.. (berpikir) 20 tahun.

l  T  : Anaknya berapa bu?

l  J  : Anak saya 2, yang pertama laki-laki usia 16 tahun dan yang kecil perempuan usia 14 tahun. Anak saya yang laki-laki itu sikapnya sangat apatis sama saya, dia sudah mencap saya pernah selingkuh karena pernah mendengar bapaknya bilang gitu.

l  T: Kok bapak bilang gitu?

l  J : Nggak tahu.

l  T : Hubungan ibu dengan bapak bagaimana selama ini?

l  J : Dibilang baik ya baik, dibilang nggak baik ya nggak baik. Saya masih bertahan sampai saat ini karena saya selalu menerima apa adanya. Kalau untuk hidup sendiri saya bisa, wong saya ini punya banyak ilmu yang saya dapatkan secara otodidak, saya hobi membaca.

l  T : Suka baca buku apa, Bu?

l  J : Sekarang sudah gak sempat, mbak.. repot.

l  T : Sekarang perasaan ibu bagaimana?

l  J : Perasaan saya tertekan.. Waktu saya sakit dulu, saya heran kok tabungan saya kok tinggal sedikit, padahal pengobatan saya menggunakan Askes. Selain itu saat saya sakit, suami saya sangat menjaga penampilan, seperti mau cari istri lagi.

l  T : Kok ibu berpikir begitu?

l  J : Perasaan saya aja.

l  T : Apakah kegiatan sehari-hari ibu terganggu dengan perasaan ini?   

l  J : Tidak. Saya masih bisa bekerja normal.

l  T : Bu, selain suara saya apa ada suara lain yang ibu dengar?

l  J : Nggak ada.

l  T : Selain ibu, saya, dan 2 teman saya ini, di sini ada siapa lagi?

l  J : Nggak ada.

l  T : Ibu, coba saya tes, ya Bu.. Saya sebutkan 3 benda, tolong diulangi. Pensil, meja, sepatu.

l  J : Pensil, meja, sepatu.

l  T : 100 dikurang 7 berapa, Bu?

l  J : 93

l  T : dikurang 7 lagi?

l  J : 86

l  T : dikurang 7 lagi?

l  J : 79

l  T : Ibu tahu presiden Indonesia sekarang siapa?

l  J : Pak SBY

l  T : Ibu, masih ingat 3 benda yang tadi?

l  J : Iya. Pensil, meja, sepatu.

l  T : Ya sudah, Bu. Setelah ini apa saya bisa tanya-tanya ke suaminya?

l  J : Iya, silakan, mbak.

l   

Heteroanamnesa  dilakukan pada tanggal 19 Mei 2011 pukul 12.00 di Poli Jiwa RSSA (oleh suami pasien)

·         Pasien sering marah-marah kepada suaminya, disebabkan hal-hal yang sepele menurut suami pasien, mengungkit kesalahan-kesalahan yang dulu, mengatakan suami ingin mencari istri baru.

·         Pada tahun 2003 pasien pertama kali MRS di RST karena sulit tidur dan sering ketakutan (sering melihat hantu di rumah).

·         Tahun 2005 pasien MRS di ruang 23 RSSA karena mengalami depresi dan disertai gejala mania yaitu suka berbelanja, banyak bicara tentang kemampuannya menggerakkan massa. Pasien MRS selama 1 minggu, pulang paksa, kemudian melanjutkan rawat jalan. Pasien kurang patuh minum obat karena menurutnya percuma minum obat.

·         Gejala pasien marah-marah bertambah parah sejak tahun 2007, kemudian dibawa kontrol ke poli jiwa karena obat habis, diberi obat Kalxetin dan Karbamazepin. Karena kurang teliti suami pasien memberi pasien 2 tablet 1 hari sehingga obat cepat habis dan tidak bisa mengambil lagi di askes. Setelah itu, pasien merasa tidak nyaman berada dekat dengan suaminya sehingga minta dibawa MRS di ruang.23 karena ingin bertemu orang-orang yang mengerti pasien.

·         Sehari-hari pasien di rumah saja, bekerja sebagai istri dan ibu dari 2 orang anak, tidak pernah melupakan kewajibannya. Dulu pasien sangat ingin bekerja di luar, tapi dilarang oleh suami karena dianggap mendapatkan pekerjaan yang tidak layak (buruh pabrik rokok).

·         Pasien memiliki kepribadian tertutup, mudah tersinggung, dan mudah memikirkan masalah kecil, dianggap sebagai beban yang berat sehingga pasien sering merasa sakit kepala.

 

IV RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Organik  : -

Non Organik / psikiatrik : pasien pernah MRS 2x di R.23 RSSA tahun 2007 karena mengalami depresi dan disertai gejala mania. Pada tahun 2003 pasien pertama kali MRS di RST karena sulit tidur dan sering ketakutan (sering melihat hantu di rumah).

 

V RIWAYAT PREMOBID

1.                Riwayat Pribadi :

Riwayat kelahiran : penderita lahir pada tahun 1973.

Penyakit saat hamil dan saat lahir : tidak diketahui

Riwayat tumbuh kembang : tidak didapatkan keterlambatan atau gangguan pada proses tumbuh kembang. Sesuai dengan anak seusianya

Riwayat pendidikan :  SMU

Riwayat psikososial :

·         Pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara. Sifat tertutup. Tinggal bersama orang tua sampai dewasa. Setelah menikah usia 18 tahun, pasien tinggal bersama suaminya. Pasien mempunyai 2 orang anak, anak pertama laki-laki usia 16 tahun, anak kedua perempuan usia 14 tahun.

·         Pasien memiliki hubungan yang kurang baik dengan keluarganya dikarenakan sifat pasien yang mudah curiga. Pasien merasa suaminya mau mencari istri baru dan anaknya tidak menyukainya.

·         Selama sakit ini, pasien masih dapat mengerjakan pekerjaan rumah tangga dengan baik. Namun pasien sering sulit tidur dan nafsu makannya berkurang.

·         Pasien tidak mempunyai masalah dengan tetangga sekitar rumahnya.

 

2.                Riwayat Keluarga

 Orang tua

Ayah

Nama                       : Tn. Suhartono  (alm)

Umur                        : -

Alamat                      : Dau, Malang

Pekerjaan                 : wiraswasta

Riwayat Penyakit     : -

Kepribadian              : ramah dan suka bergaul

Ibu

Nama                       : Ny. Siti Romlah

Umur                        : 75 tahun

Alamat                      : Dau, Malang

Pekerjaan                 : -

Riwayat Penyakit     : -

Kepribadian              : Sabar, penyayang, pengertian

 

       Saudara kandung            :  pasien merupakan anak ke – 2 dari 3 bersaudara

 

Faktor premorbid

-       Kepribadian premorbid ; pasien mempunyai sifat tertutup, jarang bercerita kepada keluarga mengenai masalah yang dialami.

-       Faktor keturunan : tidak ada riwayat gangguan jiwa di keluarga seperti yang dialami pasien.

-       Faktor pencetus : Pada tahun 2003, ayah pasien meninggal sehingga pasien merasa sedih dan tertekan.

 

VI Time line perjalanan penyakit



 

 


    A                                                                         B               C                D                E                 

Keterangan:

A : Pasien dilahirkan pada tahun 1973. Pasien memiliki sifat tertutup, jarang bercerita kepada keluarga mengenai masalah yang dialami.

B  : Ayah pasien meninggal tahun 2003. Pasien MRS di RST karena sulit tidur dan ketakutan.

C : Tahun 2005 Pasien MRS di RSSA selama 1 minggu karena depresi disertai gejala mania.

D : Tahun 2007 Pasien MRS kembali di RSSA selama 10 hari atas keinginannya sendiri. Pasien didiagnosa depresi.

E : Pasien sering merasa cemas, mudah curiga, mudah tersinggung, sulit tidur, dan nafsu makannya kurang. Pasien rutin kontrol ke poli jiwa RSSA sampai sekarang.

 

 

 

VI. Home Visit

   Home visite (kunjungan rumah) dilakukan pada hari Minggu, tanggal 22 Mei 2011, pukul 12.00-14.00 W.I.B.

Ä   Tujuan home visit, antara lain:       

v  Mengetahui hubungan penderita dengan anggota keluarga dan lingkungan rumahnya.

v  Mengetahui hubungan psikososial dan lingkungan penderita.

v  Mencari data tambahan dari keluarga adanya kemungkinan stressor psikososial yang menimbulkan gejala dan mengetahui perilaku penderita saat di rumah.

Ä   Sasaran  :  rumah penderita

Ä   Hasil:

A.  LOKASI RUMAH

Rumah pasien berlokasi di Dau, Malang Untuk mencapai lokasi tersebut dari RSSA dapat menggunakan kendaraan pribadi. Masuk gang dapat dilewati sepeda motor.

 

B.  KONDISI RUMAH

·         Rumah keluarga pasien terletak di gang yang cukup dilewati sepeda motor.

·         Rumah keluarga pasien termasuk rumah yang sangat sederhana.

·         Ukuran rumah sekitar 6 x 8 meter, berlantai plesteran dan berdinding tembok semen, beratap genteng.

          Dilengkapi fasilitas PLN dengan daya 450 W.

          Mempunyai ruang tamu, 3 kamar tidur, ruang keluarga, dapur, dan kamar mandi.

          Kamar tidur yang ada berukuran sekitar 2 x 2 meter, dengan tempat tidur dan lemari pakaian. Ventilasi kurang sehingga agak lembap.

          Ruang tamu berisi 4 buah kursi dan 1 meja.

          Ruang keluarga berisi 1 buah TV 14 inchi.

          Kamar mandi dengan closet jongkok dan bersih dengan sumber air dari sumur.

·         Suasana rumah dan sekitarnya sepi.

·          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C.   DENAH RUMAH

Keterangan :

1.    Kamar tidur

2.    Dapur

3.    Kamar Mandi

4.    Ruang Tamu

5.    Ruang Keluarga

 

 

2

 
                 

                        3

1

 
                        

                                                     5

                   1

                    

                  1                             4

 

 

VII Pemeriksaan Fisik

A.   STATUS INTERNISTIK: tanggal 17 Maret 2011

§  Keadaan umum       : cukup

§  Gizi                           : cukup

§  Higiene                     : cukup

§  Tekanan darah         :  110/80 mmHg

§  Nadi                          :  88 kali/menit, regular, kuat

§  Pernafasan              :  16 kali/menit, reguler, simetris

§  Temperatur aksiler   :  36,5°C

§  Kepala                      : anemia -/-, ikterus -/-,

                                    cyanosis -/-, edema periorbita -/-

§  Leher                        : kaku kuduk -, PKL –

§  Thorax                      : Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

  Palpasi  : ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra

                                                        Perkusi  : LHM : ICS V MCL sinistra

                                                                        RHM : SL dextra

                                                        Auskultasi : HR: 88 x/menit, murmur -

§     Abdomen            : Inspeksi          : flat

             Palpasi        : soefl, hepar dan lien tidak teraba besar             Perkusi          : meteorismus –

                                                       Auskultasi       : BU (+) Normal

§  Extremitas        : akral hangat, edema -/-

 

B.  STATUS NEUROLOGIS:

o   GCS                      :  4 5 6

o   Meningeal sign      :  KK (-), K (-), B I/II (-)

o   Nervus kranialis    :  pupil bulat isokor 3mm I 3mm

                                 RC + I +

o   Refleks fisiologis   :  BPR +2 | +2          KPR    +2 | +2

TPR  +2 | +2          APR    +2 | +2

o   Refleks patologis  :  H - I -                    B - I -

                                 T - I -                    C - I -

                                 O - I -

o   Motorik                  :  dalam batas normal

o   Sensorik                :  dalam batas normal

o   ANS                      :  dalam batas normal

C.  STATUS PSIKIATRIK:

o   Kesan umum     : wanita, wajah sesuai usianya, berjilbab, tampak rapi, kooperatif.

o   Kontak                :  verbal (+) relevan lancar

o   Kesadaran          :  kuantitatif : compos mentis

Kualitatif  : berubah

o   Afek dan emosi  :  anhedonia, kesepian

o   Orientasi:

§  Tempat   :  baik

§  Waktu     :  baik

§  Orang     :  baik

o   Proses berpikir:

§  Bentuk    :  non realistik

§  Arus        :  koheren

§  Isi            :  curiga

    • Persepsi       :  normal
    • Daya ingat    :  normal
    • Intelegensi    :  normal
    • Kemauan     :  menurun
    • Psikomotor   :  normal

 

IX.     RESUME

·         NY Y/37 tahun

·         Anamnesis:

Keluhan utama  : sering sakit kepala

Pasien mengeluh sakit kepala. Sakit kepala sudah dirasakan sejak beberapa tahun yang lalu dengan hilang timbul. Selain mengeluh sakit kepala, pasien juga mengeluh sulit tidur apabila tidak minum obat. Pasien sering kontrol ke poli jiwa RSSA. Dan mendapat obat karbamazepin. Pasien mengaku mempunyai masalah dengan suaminya. Suami pasien tidak mau mengerti dirinya dan sering marah-marah serta menuduhnya selingkuh sehingga membuat pasien merasa tertekan.  Di samping itu, pasien juga mengalami masalah ekonomi. Pasien memiliki kepribadian tertutup, mudah curiga, dan mudah tersinggung. Pasien sering memikirkan masalah kecil hingga sulit tidur dan sakit kepala. Pasien sering marah-marah kepada suaminya, disebabkan hal-hal yang sepele menurut suami pasien, mengungkit kesalahan-kesalahan yang dulu, mengatakan suami ingin mencari istri baru..

§  Riwayat penyakit dahulu:

§  Organik  : -

§  Non Organik / psikiatrik : pasien pernah MRS 2x di R.23 RSSA tahun 2007 karena mengalami depresi dan disertai gejala mania. Pada tahun 2003 pasien pertama kali MRS di RST karena sulit tidur dan sering ketakutan.

·         Kepribadian premorbid : pasien mempunyai sifat tertutup, jarang bercerita kepada keluarga mengenai masalah yang dialami.

·         Faktor pencetus : Pada tahun 2003, ayah pasien meninggal sehingga pasien merasa sedih dan tertekan.

·         Status internis: dalam batas normal

·         Status neurologis: dalam batas normal

·         Status Psikiatrik

o   Kesan umum     : wanita, wajah sesuai usianya, berjilbab, tampak rapi, kooperatif.

o   Kontak                : verbal (+) relevan lancer

o   Kesadaran          :

§  kuantitatif :         compos mentis

§  Kualitatif  :          berubah

o   Afek dan emosi  :           anhedonia, kesepian

o   Orientasi:

§  Tempat   :           baik

§  Waktu     :           baik

§  Orang     :           baik

o   Proses berpikir:

§  Bentuk    :           non realistis

§  Arus        :           koheren

§  Isi            :           curiga

o   Persepsi             :           normal

o   Daya ingat          :           normal

o   Intelegensi          :           normal

o   Kemauan           :           menurun

o   Psikomotor         :           normal

 

X.      DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

·         Axial I     :  Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi (F31.7)

·         Axial II    :  Ciri Kepribadian paranoid

·         Axial III   :  -

·         Axial IV   :  masalah keluarga dan ekonomi

·         Axial V    :  GAF scale 80 - 71

 

XI.     TERAPI

·         Medikamentosa :

o   Carbamazepin 2 x 200 mg

·         Psikoterapi a Psikoterapi suportif bertujuan untuk:

o   menguatkan mental pasien.

o   memberi pemahaman tentang masalah yang dihadapi kepada pasien dan keluarga

Pada pasien ini dianjurkan untuk:

o   Lebih banyak diajak berkomunikasi untuk mengeluarkan segala pikirannya dengan orang terdekat,

o   Berpikir positif dan tidak mencurigai orang lain secara tidak beralasan

o   Olahraga ringan

·         Manipulasi lingkungan, yang dilakukan agar lingkungan dapat:

o   Memahami dan menerima keadaan pasien.

o   Membimbing dalam kehidupan sehari-hari, memberi kesibukan, dan pekerjaan untuk pasien.

o   Mengawasi minum obat secara teratur dan membawa pasien untuk kontrol teratur.

 

XII.    PROGNOSIS

Usia 37 tahun                                         à baik

Onset akut                                             à baik

Menikah                                                 à baik

Jenis gangguan jiwa afektif bipolar       à baik

Cepat dan teraturnya berobat                à baik

Faktor keturunan tidak ada                    à baik

Faktor pencetus diketahui                     à baik

Kepribadian premorbid paranoid           à jelek

Kondisi sosial ekonomi rendah              à jelek

Dukungan keluarga cukup                    à baik

Dubia et bonam



--
Shigenoi Haruki

No comments:

Post a Comment