Linkbucks

Saturday, April 09, 2011

UJIAN KASUS PENDEK

GIZI BURUK TIPE MARASMUS-KWASHIORKOR

DIARE KRONIS DEHIDRASI RINGAN SEDANG

ANEMIA HIPOKROM MIKROSITER

MONILIASIS

GAGAL TUMBUH

TERSANGKA HIV

 

 

Oleh:

Dewi Sri Wulandari

NIM: 0610710031

 

Pembimbing:

dr. Anik Puryatni, Sp. A(K)

 

 

LABORATORIUM / SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG

2011

LAPORAN KASUS

 

I.            Identitas

Identitas Pasien

Nama                                       : An. T

Jenis Kelamin             : Laki-laki

Usia                                         : 8 bulan

Agama/Suku                           : Islam / Jawa

Alamat                                    : Jl. Hasan Aregat RT 3 RW 3 Parse Situbondo

Tanggal MRS                          : 10 Februari 2011

 

Identitas Orang Tua

1.      Ayah

Nama            :       Tn. T

Usia              :       45 tahun

Pendidikan   :       SMEA

Pekerjaan      :       Tukang becak

Penghasilan  :       ± Rp 30.000,00 per hari

2.      Ibu

Nama            :       Ny. T

Usia              :       35 tahun

Pendidikan   :       SD

Pekerjaan      :       Ibu rumah tangga

 

II.            Anamnesis

è Heteroanamnesis oleh Ibu Kandung Pasien

1.        Keluhan Utama  : diare kronis

2.        Riwayat Penyakit Sekarang

·         Pasien rujukan dari RSUD Dr. Abdoer Rahem Situbondo dengan diagnosis marasmus, anemia hemolitik, kandidiasis oris, prolonged diare, ibu kandung reaktif HIV.

·         Pasien diare sejak 3 bulan sebelum MRS, ± 6 kali sehari, volumenya ± 3 sendok makan, ampas > cair, warna kuning, bau tinja, lendir (-), darah (-), anggota keluarga lain yang diare (-). Sejak 1 minggu sebelum MRS diare makin bertambah, ± 10-15 kali sehari, cair = ampas, warna hijau, lendir (+), darah (-), volume ± 4 sendok makan. Muntah (-), sesak napas (-), kejang (-), gangguan kesadaran (-), kencing berkurang (-), lemas (+), lecet di dubur (-), dubur keluar (-), mata cowong (+), akral dingin (-). 

·         Demam sumer-sumer sejak 1 minggu sebelum MRS, hilang timbul, terutama malam hari. Menggigil (-), kejang (-), kesadaran menurun (-), meracau (-), mengigau (-), mencret (+), muntah (-), sesak napas (-), perdarahan (-).

·         Batuk sejak 1 bulan sebelum MRS, dahak (+) kental, warna putih. Sesak napas (-), mengi (-), keringat malam (-), sianosis (-), berat badan turun (+), ortopne (-), muntah (-), kontak dengan pasien batuk lama/TB (-).

·         Mulut berwarna keputihan sejak 2 minggu sebelum MRS. Oleh ibu dibersihkan dengan menggunakan kain hangat. 

 

3.       Riwayat Pengobatan

Pasien sebelumnya MRS di RSUD Situbondo selama 1 hari , kemudian pulang paksa.

 

4.        Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien pernah kejang demam saat usia 40 hari, kemudian pasien MRS di RSUD Situbondo. Sejak usia 2 bulan pasien sering diare, menurut dokter pasien alergi susu sapi.

 

5.        Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit tertentu. Batuk lama (-), diare kronis (-), penurunan berat badan (-), alergi (-). Saudara pasien dalam kondisi sehat dan tidak memiliki penyakit tertentu.

 

6.        Riwayat Kehamilan Ibu

·         ANC di bidan, frekuensi kunjungan 9x (setiap bulan) selama kehamilan

·         Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Usia Ibu saat mengandung pasien 35 tahun.

·         Riwayat minum jamu-jamuan (-), obat-obatan (-), pijat oyok (-), mengkonsumsi alkohol (-), merokok (-), anyang-anyangan (-), demam (-), keputihan (-), mual (+), muntah (+)

·         Riwayat tekanan darah tinggi (-), riwayat DM (-), riwayat asma (-)

 

7.        Riwayat Kelahiran

Pasien lahir ditolong oleh bidan, menurut ibu pasien, pasien lahir cukup bulan (saat usia kehamilan 9 bulan), pasien lahir langsung menangis dengan cara Spontan Belakang Kepala, warna ketuban jernih, warna kulit kemerahan. Berat badan lahir 2400 gram. Tidak didapatkan kelainan pada saat lahir.

 

8.        Riwayat Imunisasi

BCG, Hepatitis B0, DPT combo I-II, Polio I-II-III

 

9.        Riwayat Tumbuh Kembang

·        Sejak lahir pasien rutin kontrol ke posyandu untuk imunisasi dan menimbang berat badan.

·        Berat badan dari lahir naik sampai pasien berusia 6 bulan dengan berat 6 kg.

·        Setelah 6 bulan sampai sekarang berat badan pasien tidak naik, namun justru turun.

·        Motorik kasar  : Pasien dapat tengkurap dan mengangkat kepala mulai usia 6 bulan.

·         Motorik halus  : Pasien dapat mengambil mainan mulai usia 7 bulan.

·         Sosialisasi        : Pasien dapat tersenyum mulai usia 7 bulan.

·         Bicara              : Pasien dapat berteriak, menolah ke arah icik-icik.

·        Saat ini pasien hanya bisa menumpu pada kaki, tepuk tangan, memegang dengan ibu jari dan jari-jari.

 

10.    Riwayat Makan dan Minum

Pasien mendapatkan ASI sejak lahir sampai usia 40 hari, kemudian diberi Nutrilon Soya selama 3 bulan, kemudian SF Lactogen selama 2 minggu, kemudian diganti SF Bebelac sampai sekarang. Riwayat intake sebelum sakit 12 kali sehari sebanyak 40 cc setiap kali minum. Setelah sakit intake tidak berkurang. Menurut orang tua, intake anak cukup.

 

11.    Riwayat Sosial

·         Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara, dengan suami kedua.

·         Ibu pasien berusia 35 tahun, pernah bekerja di kafe di Bali selama ± 10 tahun (terakhir ± 9 tahun yang lalu).

·         Suami pertama dari ibu pasien berusia 60 tahun, pemilik kafe, menikah siri kemudian bercerai.

·         Suami kedua dari ibu pasien berusia 45 tahun, seorang tukang becak.

·         Pasien tinggal berempat dengan ayah, ibu, dan kakaknya yang berusia 9 tahun.

 

III.            Pemeriksaan Fisik (Tanggal 10 Februari 2011)

1.      Keadaan Umum       : apatis, lemah, rewel, tampak haus, tampak sakit sedang, napas spontan adekuat, pucat (+), kesan gizi buruk, old man face (+)

2.      Tanda Vital

a.    Laju pernapasan              :  30 x/menit, reguler, spontan

b.    Laju denyut nadi             :  120 x/menit, reguler, kuat angkat

c.    Suhu aksiler                     :  37 OC

3.      Status Antropometri:

a.    Panjang badan                 :  60 cm (< -3 SD)

b.    Berat badan                     :  3,7 kg (< -3 SD)

c.    Berat Badan Ideal (BBI):  6 kg

d.   Persentase BBI               :  61,6 % (gizi buruk)

e.    Lingkar Kepala               :  41 cm (< -3 SD)

f.     Lingkar Lengan Atas      :  7 cm (< -3 SD)

g.    TB/U                               : < -3 SD

h.    BB/U                               : < -3 SD

i.      BB/TB                             : < -3 SD

4.      Kepala

a.    Bentuk            :    normosefal, benjolan massa (–), UUB cekung.

b.    Ukuran            :    mesosefal.

c.    Rambut           :    merah, tipis, mudah dicabut.

d.   Wajah             :    simetris, bundar, deformitas (-), rash(-), sianosis (-).

e.    Mata               :    konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik (-/-), palpebra edema (-/-), mata cowong (+/+), air mata berkurang  

f.     Telinga            :    bentuk normal, posisi normal, sekret (–).

g.    Hidung           :    sekret (–), pernafasan cuping hidung (-), perdarahan (–), hiperemi (–).

h.    Mulut              :    mukosa bibir kering, mukosa sianosis (–), hiperemis faring (-), tonsil T1/T1, hiperemis tonsil (-), terdapat bercak-bercak keputihan pada mukosa.

i.      Lidah              :    tonjolan papil jelas, bentuk dan ukuran dalam batas normal

5.      Leher

a.    Inspeksi             : massa (­– | –)

b.    Palpasi               : pembesaran kelenjar limfe regional (­+ | +), trakea di tengah

6.      Thoraks

a.    Inspeksi Umum : bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-)

 deformitas (-), jaringan parut (-), iga gambang (+).

b.    Jantung:

·   Inspeksi                    : ictus cordis terlihat di ICS V MCL sinistra.

·   Palpasi                      : ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra.

·   Perkusi                     : jantung terkesan normal

·   Auskultasi                : bunyi jantung   : S1S2 tunggal, reguler

                                      gallop (-), murmur (-)

Paru:

·   Inspeksi                    : gerakan dinding dada kanan-kiri saat bernafas simetris, retraksi dinding dada (-)

·   Palpasi                      : gerakan dinding dada kanan-kiri saat bernafas simetris, stem fremitus normal.

·   Perkusi                     : kanan | kiri                    :

·   Auskultasi:suara napas: laju pernapasan 30x/menit, reguler   

- I -

- I -

- I -

rhonkhi  kanan | kiri:

- I -

- I -

- I -

wheezing kanan | kiri    :

 

7.      Abdomen

a.    Inspeksi             : Kulit abdomen  : jaringan parut (–), dilatasi vena(-), peradangan umbilikus (–), rash (-).

Kontur abdomen : flat, tampak simetris, benjolan (-)

b.    Auskultasi         : bising usus (+) normal.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

c.    Perkusi              : tidak didapatkan meteorismus;

                                 didapatkan adanya pembesaran hepar (2 cm

                                 bawah arcus costae)

d.   Palpasi               : turgor kembali lambat dalam 2 detik

Hepar   : teraba 2 cm bawah arcus costae, tepi

               tajam, permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)

Lien     : tidak teraba besar

8.      Ekstremitas

Pemeriksaan

Ekstremitas

Atas

Bawah

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Akral

Hangat kering

Hangat kering

Hangat kering

Hangat kering

Anemis

Ikterik

Edema

Sianosis

Ptechie

Capillary Refill Time

2 detik

2 detik

2 detik

2 detik

Atrofi Otot

+

+

+

+

Baggy pants +/+

Pembesaran kelenjar getah bening : axilla +/+, inguinal +/+

 

Skor TB

Kontak                                                                        0

Demam tanpa sebab jelas                                0

Batuk                                                              1

Pembesaran KGB leher, axilla, inguinal         1

Pembengkakan sendi                                      0

Status gizi                                                       2

Foto thorax                                                     1

Mantoux                                                          belum      +

                                                                        5 tanpa mantoux

Skor McLarren

Edema                                     0

Dermatosis                              0

Perubahan rambut                   1

Hepatomegali                          1

Albumin 2,15                          4     +

                                                6

IV.            Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium (11 Februari 2011)

Darah Lengkap :

·         Lekosit                        : 9200/µL        (N: 3.500-10.000)

·         Hemoglobin    : 6,8 gr/dL       (N: 11,0-16,5)

·         Hematokrit      : 20,5%            (N: 35,0-50,0)

·         Trombosit        : 372.000/ µL  (N: 150.000-390.000)

Kimia Darah :

·         Gula Darah Sesaat      : 92 mg/dL      (N < 200)

·         Ureum                         : 18,6 mg/dL   (N: 10-50)

·         Kreatinin                     : 0,23 mg/dL   (N: 0,7-1,5)

·         SGOT                          : 23 U/L           (N: 11-41)

·         SGPT                          : 13 U/L           (N: 10-41)

·         Albumin                      : 2,15 mg/dL   (N: 3,5-5,5)

·         CRP Kuantitatif          : 14,56 mg/dL (N < 0,3)

Serum Elektrolit :

·         Natrium           : 129 mmol/L   (N: 136-145)

·         Kalium                        : 5,22 mmol/L  (N: 3,5-5,0)

·         Klorida            : 103 mmol/L   (N: 98-106)

·         Kalsium           : 7,8 mg/dL     (N: 7,6-11,0)

·         Fosfat              : 4,73 mg/dL   (N: 2,5-7,0)

Evaluasi Hapusan Darah :

·      Hemoglobin                             : 7,5

·      Leukosit                                  : 10.200

·      LED                                        : 120

·      Trombosit                                : 438.000

·      Hematokrit                              : 23,8

·      Hitung jenis     : eo/ba/stab/seg/ly/mo : 2 / 1 / - / 60 / 30 / 6

·      Evaluasi hapusan darah

o    Eritrosit                            : hipokrom mikrositik anisositosis

o    Leukosit                           : jumlah normal, toxic granulasi

o    Trombosit                         : jumlah normal

 

Pemeriksaan Radiologis

Thorax PA

·      Cor      : besar normal

·      Pulmo  : tampak infiltrat parahiler

·      Kesan  : bronchopneumonia

 

V.            Diagnosis (Tanggal 10 Februari 2011)

·         Gizi buruk tipe marasmus-kwashiorkor

·         Diare kronis dehidrasi ringan sedang

·         Anemia hipokrom mikrositer e.c. dd

o   Defisiensi Fe

o   Infeksi kronis

·         Moniliasis

·         Gagal tumbuh

·         Tersangka HIV

 

VI.            Rencana Diagnosis

·         UL, FL, kultur darah/urin/feses

·         SI/TIBC

·         Mantoux test

·         EKG

·         VCT

·         Cek CD4

·         Konsul tumbuh kembang

 

VII.            Rencana Terapi (Tanggal 10 Februari 2011)

·         Pasang plug

·         iv Ampicillin 4 x 200 mg (skin test dulu)

·         po/NGT Resomal 5 cc/kg ~ 18,5 cc tiap 30 menit selama 2 jam, dilanjutkan F75 selang-seling dengan resomal 5 cc/kg tiap jam selama 10 jam, dilanjutkan maintenance bila kondisi membaik (F75 12 x 40 cc)

·         po vitamin A 1 x 100.000 IU

·         po ZnSO4 1 x 20 mg

·         po asam folat 1 x 5 mg

·         po multivitamin drops 1 x 0,4 cc

·         im MgSO4 40% 0,4 cc selama 10 hari

·         po Resomal 40 cc tiap diare/muntah

·         Termoregulasi

 

VIII.            Rencana Monitoring

Tanda Vital (laju pernafasan, denyut nadi, tekanan darah, suhu tubuh), hipotermi, hipoglikemi, tanda-tanda dehidrasi (haus, mata cowong, UUB cekung, mukosa bibir, turgor kulit, air mata, CRT), keseimbangan elektrolit, intake, balance cairan, produksi urin.

 

IX.            Rencana Edukasi

1.      Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita pasien, rencana pemeriksaan, dan rencana terapi yang akan dilakukan.

2.      Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien.

3.      Menjelaskan kemungkinan perkembangan penyakit dan pentingnya kerjasama pasien dan keluarga dalam pelaksanaan tindakan medis dan pengobatan, terutama pemberian diet sesuai jadwal, menjaga kebersihan air dan makanan, cuci tangan, penggunaan jamban dan pembuangan tinja bayi yang tepat, dan pentingnya imunisasi campak.

4.      Menjelaskan kepada keluarga mengenai prognosis pasien dengan klinis gizi buruk sekunder. Gizi buruk prognosisnya baik asalkan dietnya terpenuhi. Karena adanya infeksi sekunder, diet tidak bisa masuk semua, sehingga diperlukan pengobatan rutin dalam jangka waktu cukup lama.



--
Shigenoi Haruki

No comments:

Post a Comment