Linkbucks

Saturday, April 09, 2011

UJIAN BEDSIDE

ASMA SERANGAN SEDANG EPISODIK JARANG

 

 

F_Dokter

 

 

 

Oleh:

Dewi Sri Wulandari

NIM: 0610710031

 

 

 

Pembimbing:

dr. Siti Lintang Kawurjan, Sp. A(K)

 

 

LABORATORIUM / SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG

2011

LAPORAN KASUS

 

I.            Identitas

Identitas Pasien

Nama                                       : An. R

Jenis Kelamin             : Laki-laki

Usia                                         : 2 tahun 5 bulan

Agama/Suku                           : Islam / Jawa

Alamat                                    : Jl. Gedengan 17 RT 09 RW 02 Wagir Malang

Tanggal MRS                          : 1 Maret 2011

 

Identitas Orang Tua

1.      Ayah

Nama            :       Tn. R

Usia              :       34 tahun

Pendidikan   :       SD

Pekerjaan      :       Buruh Tani

2.      Ibu

Nama            :       Ny. T

Usia              :       29 tahun

Pendidikan   :       SD

Pekerjaan      :       Pabrik Rokok

 

II.            Anamnesis

è Heteroanamnesis oleh Ibu Kandung Pasien

1.        Keluhan Utama  : sesak

2.        Riwayat Penyakit Sekarang

·         Pasien datang dengan sesak sejak 5 hari SMRS, sesak mendadak, terus menerus, berulang, ortopne (-), penurunan toleransi latihan (-), batuk (+), mengi (+), perut membesar (-), sakit sendi yang berpindah-pindah (-), demam (+), sakit dada (-), sianosis (-), riwayat tersedak (-).

·         Batuk pilek sejak 2 minggu sebelum MRS, berulang, dahak (+) kental, warna putih. Sesak napas (+), mengi (+), keringat malam (-), sianosis (-), berat badan turun (+), ortopne (-), muntah (-), kontak dengan pasien batuk lama/TB (-).

·         Demam sumer-sumer sejak 2 minggu sebelum MRS, hilang timbul, terutama malam hari. Menggigil (-), kejang (-), kesadaran menurun (-), meracau (-), mengigau (-), mencret (-), muntah (-), sesak napas (+), perdarahan (-).

 

3.       Riwayat Pengobatan

Pasien berobat 2x di bidan karena batuk pilek tetapi belum sembuh.

 

4.        Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien sesak sebelumnya 1 tahun yang lalu, pasien didiagnosa dengan asma pada usia 1 tahun 4 bulan dan pernah MRS 2x di RSSA karena asma (usia 4 bulan dan 1 tahun 4 bulan).

 

5.        Riwayat Penyakit Keluarga

Kakek pasien adalah penderita asma. Ayah pasien sejak kecil sering bersin-bersin bila kena debu.

 

6.        Riwayat Kehamilan Ibu

·         ANC di bidan, frekuensi kunjungan 9x (setiap bulan) selama kehamilan

·         Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara dengan 3x kehamilan ibu. Ibu pasien mengalami 1x abortus pada kehamilan kedua. Usia Ibu saat mengandung pasien 26 tahun.

·         Riwayat minum jamu-jamuan (-), obat-obatan (-), pijat oyok (-), mengkonsumsi alkohol (-), merokok (-), anyang-anyangan (-), demam (-), keputihan (-), mual (-), muntah (-)

·         Riwayat tekanan darah tinggi (-), riwayat DM (-), riwayat asma (-)

 

7.        Riwayat Kelahiran

Pasien lahir ditolong oleh bidan, menurut ibu pasien, pasien lahir cukup bulan pasien lahir langsung menangis dengan cara Spontan Belakang Kepala, warna ketuban jernih, warna kulit kemerahan. Berat badan lahir 2800 gram. Tidak didapatkan kelainan pada saat lahir.

 

8.        Riwayat Imunisasi

Menurut ibu pasien lengkap (BCG, Hepatitis, DPT, Polio, Campak).

 

9.        Riwayat Tumbuh Kembang

·        Sejak lahir pasien rutin kontrol ke posyandu untuk imunisasi dan menimbang berat badan.

·        Berat badan pasien dari lahir naik sampai 10,7 kg pada 1 bulan SMRS.

·        3 bulan : pasien dapat tersenyum, tengkurap, mengangkat kepala

·        4 bulan : pasien dapat memegang mainan

·        7 bulan : pasien dapat duduk, berdiri, merangkak

·        12 bulan : pasien dapat berbicara 1-2 kata, makan sendiri

·        19 bulan : pasien dapat berjalan

 

10.    Riwayat Makan dan Minum

Pasien mendapatkan ASI sejak lahir sampai usia 3 bulan. Kemudian diganti SF SGM, dan sekarang diganti SF bendera. Pasien mendapatkan makanan tambahan nasi, sayur, daging, telur, dan tempe. Setelah sakit intake tidak berkurang. Menurut orang tua, intake anak cukup.

 

11.    Riwayat Sosial

·         Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara.

·         Ibu pasien berusia 29 tahun, seorang pekerja pabrik rokok.

·         Ayah pasien berusia 34 tahun, seorang buruh tani.

·         Pasien tinggal berempat dengan ayah, ibu, dan kakaknya yang berusia 9,5 tahun.

 

III.            Pemeriksaan Fisik (Tanggal 2 Maret 2011)

1.      Keadaan Umum       :  kesadaran compos menis, tampak sakit sedang, napas spontan adekuat, pucat (-), sianosis (-), kesan gizi baik.

2.      Tanda Vital

a.    Laju pernapasan              :  46 x/menit, reguler, spontan

b.    Laju denyut nadi             :  88 x/menit, reguler, kuat angkat

c.    Suhu aksiler                     :  36.8 OC

3.      Status Antropometri:

a.    Panjang badan                 :  75 cm (< -3 SD)

b.    Berat badan                     :  9 kg (< -3 SD)

c.    Berat Badan Ideal (BBI):  9 kg

d.   Persentase BBI               :  100 % (gizi buruk)

e.    Lingkar Kepala               :  48 cm ( -1 SD s.d. 0)

f.     Lingkar Lengan Atas      :  14 cm (0 s.d. 1 SD)

g.    TB/U                               : < -3 SD

h.    BB/U                               : < -3 SD

i.      BB/TB                             : 0

4.      Kepala

a.    Bentuk            :    normosefal, benjolan massa (–)

b.    Ukuran            :    mesosefal.

c.    Rambut           :    hitam, tebal, tidak mudah dicabut.

d.   Wajah             :    simetris, bundar, deformitas (-), rash(-), sianosis (-).

e.    Mata               :    konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik (-/-), palpebra edema (-/-)  

f.     Telinga            :    bentuk normal, posisi normal, sekret (–).

g.    Hidung           :    sekret (–), pernafasan cuping hidung (-), perdarahan (–), hiperemi (–).

h.    Mulut              :    mukosa bibir basah, mukosa sianosis (–), hiperemis faring (-), tonsil T1/T1, hiperemis tonsil (-)

i.      Lidah              :    tonjolan papil jelas, bentuk dan ukuran dalam batas normal

5.      Leher

a.    Inspeksi             : massa (­– | –)

b.    Palpasi               : pembesaran kelenjar limfe regional (­- | -), trakea di tengah

6.      Thoraks

a.    Inspeksi Umum : bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (+) subcostal minimal, deformitas (-), jaringan parut (-).

b.    Jantung:

·   Inspeksi                    : ictus cordis tidak terlihat.

·   Palpasi                      : ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra.

·   Perkusi                     : jantung terkesan normal

·   Auskultasi                : bunyi jantung   : S1S2 tunggal, reguler

                                      gallop (-), murmur (-)

Paru:

·   Inspeksi                    : gerakan dinding dada kanan-kiri saat bernafas simetris, retraksi dinding dada (+) subcostal minimal

·   Palpasi                      : gerakan dinding dada kanan-kiri saat bernafas simetris, stem fremitus normal.

·   Perkusi                     : kanan | kiri                    :

·   Auskultasi:suara napas: laju pernapasan 46x/menit, reguler   

- I -

- I -

- I -

 
rhonkhi  kanan | kiri:

 

+ I +

+ I +

-  I -

 
wheezing kanan | kiri    :

 

7.      Abdomen

a.    Inspeksi             : Kulit abdomen  : jaringan parut (–), dilatasi vena(-), peradangan umbilikus (–), rash (-).

Kontur abdomen : flat, tampak simetris, benjolan (-)

b.    Auskultasi         : bising usus (+) normal.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

c.    Perkusi              : tidak didapatkan meteorismus;

d.   Palpasi               : Hepar   : tidak teraba besar

Lien     : tidak teraba besar

8.      Ekstremitas

Pemeriksaan

Ekstremitas

Atas

Bawah

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Akral

Hangat kering

Hangat kering

Hangat kering

Hangat kering

Anemis

Ikterik

Edema

Sianosis

Ptechie

Capillary Refill Time

2 detik

2 detik

2 detik

2 detik

 

IV.            Daftar Masalah

a.       Sesak berulang

b.      Batuk pilek berulang

c.       Demam subfebris

d.      Riwayat atopi keluarga

e.       BB/U < -3 SD

f.       TB/U < -3 SD

g.      Retraksi subcostal minimal

h.      Wheezing expiratoir

V.            Diagnosis

·         Asma serangan sedang episodik jarang

·         Perawakan pendek e.c. familial

VI.            Rencana Diagnosis

DL, CRP, GDA, SE

VII.            Rencana Terapi

·         O2 nasal canule (kalau perlu)

·         Pasang plug

·         iv dexamethasone loading 4.5 mg, dilanjutkan 3 x 1.5 mg

·         po cetrizine 1.5 mg

·         nebul PZ + ventolin ½ respul tiap 4-6 jam

·         diet nasi BSTIK 3 x 1

·         susu soya ad lib

VIII.            Rencana Monitoring

            Tanda Vital (laju pernafasan, denyut nadi, tekanan darah, suhu tubuh), distress napas (peningkatan laju pernapasan, retraksi, pernapasan cuping hidung, sianosis, grunting, air entry).

IX.            Rencana Edukasi

1.                                                     Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita pasien, rencana pemeriksaan, dan rencana terapi yang akan dilakukan.

2.                                                     Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien.

3.      Menjelaskan kemungkinan perkembangan penyakit dan pentingnya kerjasama pasien dan keluarga dalam pelaksanaan tindakan medis dan pengobatan, terutama menghindari pencetus.

4.        Menjelaskan kepada keluarga mengenai prognosis pasien yang memerlukan evaluasi dan terapi jangka panjang.











--
Shigenoi Haruki

No comments:

Post a Comment