akut abdomen

BAB I

PENDAHULUAN

 

Akut abdomen merupakan sebuah terminologi yang menunjukkan adanya keadaan darurat dalam abdomen yang dapat berakhir dengan kematian bila tidak ditanggulangi dengan pembedahan. Keadaan darurat dalam abdomen dapat disebabkan karena perdarahan, peradangan, perforasi atau obstruksi pada alat pencemaan. Peradangan bisa primer karena peradangan alat pencernaan seperti pada apendisitis atau sekunder melalui suatu peritonitis karena perforasi tukak lambung, perforasi dari Payer's patch,pada typhus abdominalis atau perforasi akibat trauma (Dombal and Margulies, 1996).

Akut abdomen meliputi 20-40% dari pasien rawat inap, dan 50-65% dari kasus akut abdomen tidak memiliki diagnosis awal yang akurat (Dombal and Margulies, 1996). Dalam sebuah penelitian, diperoleh data bahwa penyebab terbanyak akut abdomen adalah nyeri abdomen non spesifik (33,0%), diikuti dengan apendisitis akut (23,3%) dan kolik bilier (8,8%). Nyeri abdomen non spesifik banyak terdapat pada wanita muda, sedangkan apendisitis akut banyak pada pria muda, dan kolik bilier pada wanita tua. Hampir separuh kasus akut abdomen memerlukan tindakan operatif (Miettinen, et al, 1996).

Pada akut abdomen, apapun penyebabnya, gejala utama yang menonjol adalah nyeri akut pada daerah abdomen. Kadang-kadang penyebab utama sudah jelas seperti pada trauma abdomen berupa vulnus abdominis penetrans namun kadang-kadang diagnosis akut abdomen baru dapat ditegakkan setelah pemeriksaan fisik serta pemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan radiologi yang lengkap dan masa observasi yang ketat (Dombal and Margulies, 1996).

Pasien akut abdomen dapat jatuh pada kondisi yang mengancam nyawa. Oleh karena itu, dalam penanganannya diperlukan diagnosis awal, pemeriksaan penunjang, dan penatalaksanaan yang tepat.

Kolik bilier

Definisi

Kolik bilier merupakan penyakit pada kandung empedu yang disebabkan oleh kontraksi kuat otot dinding kandung empedu untuk mengeluarkan impaksi batu empedu pada leher atau saluran empedu. Batu empede dapat terbentuk di mana saja sepanjang saluran yang menghubungkan kandung empedu dengan hepar dan duodenum. Hal ini menimbulkan nyeri akut abdomen yang dimulai dari epigastrium, menyebar ke punggung dan antara kedua scapula. Nyeri ini berlangsung terus-menerus selama 20 menit sampai 2 jam, dapat disertai dengan gelisah, berkeringat, mual muntah, dan ikterus.

Faktor risiko

1.    Wanita

2.    Gemuk

3.    Fertile

4.    Usia 40-an

5.    Ras Eropa

6.    Penurunan berat badan tiba-tiba

7.    Puasa lama

8.    Kehamilan

9.    Penyakit crohn

10.  Cystic fibrosis

11.  Diabetes

12.  Liver cirrhosis

13.  Sickle disease

14.  Thalassamia

15.  Usia tua

16.  Reseksi usus ekstensif

17.  Penggunaan kontraseptif dan obat-obatan seperti largactil, octreotide, dan clofibrate

Gejala

Nyeri kolik bilier dimulai dari epigastrium dan menyebar ke kuadran tangan atas. Nyeri ini dapat menyebar ke punggung seperti kolesistitis, dan sebagian besar orang mendeskripsikan nyeri seperti tertusuk, terikat, dan dapat juga menyebar ke lengan atas kanan. Tidak seperti nyeri karena penyakit jantung, kolik bilier tidak menyebar ke lengan kiri. Salah satu perbedaan kolik bilier dengan kolesistitis adalah nyeri kolikbilier dapat hilang sendiri dan tidak terdapat demam. Selama periode antar nyeri, pasien merasa baik-baik saja. Pada puncak nyeri, pasien dapat mengalami mual muntah, berubah-ubah posisi, dan bergulung-gulung di lantai untuk mengurangi nyerinya. Bila batu dapat dikeluarkan dari saluran empedu, nyerinya hilang dan tidak kembali lagi.

 

Diagnosis

Diagnosis kolik bilier terutama berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesa didapatkan nyeri abdomen kuadran kanan atas yang timbul mendadak, biasanya 1-2 jam setelah makan makanan berlemak. Pasien tampak berkeringat, gelisah, muntah, dan ikterus. Apabila terdapat demam, berarti telah  terjadi kolesistitis. Apabila terdapat kecurigaan kolik bilier, pemeriksaan yang paling tepat adalah USG abdomen. Di samping itu, dapat dilakukan foto polos abdomen, ERCP, MRCP, atau oral cholecystography.

 

Terapi

Terapi utama kolik bilier adalah menggunakan analgesic kuat seperti diklofenak 3x50 mg atau ibuprofen. Walaupun secara teoritis pemberian analgesic opioid seperti morfin dapat meningkatkan nyeri karena menyebabkan spasme otot sphincter Odii, pemberian opioid sangat efektif dalam menghilangkan nyeri pada kondisi akut. Pada kasus berat, pasien harus rawat inap, diberi analgesic intravena dan cairan untuk menggantikan kehilangan melalui muntah.

Terapi definitive batu empedu termasuk:

·         Kolesistektomi (open surgical atau dengan endoskopi)

·         Menggunakan terapi oral untuk melarutkan garam empedu dan mengeluarkan batu, seperti ursodeoxycholic acid (UDCA), bila operasi dianggap tidak aman. Terapi ini dapat juga digunakan sebelum operasi.

·         Menggunakan teknik keyhole untuk membuka sphincter Odii dan mengambil batu, atau mengalirkan batu keluar dengan endoscopic retrograde choliangiopancreatography (ERCP). Bila terdapat striktur atau penyempitan saluran empedu, dapat dilakukan sphincterotomi.

 

Sigmoid diverticulitis

Definisi

Diverticulitis adalah kondisi di mana divertikulum kolon rupture. Hal ini menyebabkan infeksi jaringan sekitar kolon.

Gejala

Sebagian besar pasien diverticulitis tidak mengalami atau hanya sedikit gejala. Diverticulitis pada pasien sering ditemukan secara tidak sengaja saat pemeriksaan pada kelainan saluran cerna lainnya. Gejala umum diverticulitis antara lain nyeri abdomen, konstipasi, dan diare. Gejala ini berkaitan dengan kesulitan pengeluaran feses melalui kolon bagian kiri, yang menyempit pada diverticulitis.

Komplikasi

Diverticulum yang rupture menyebabkan bakteri kolon dapat menyebar ke jaringan sekitar kolon dan menyebabkan diverticulitis. Konstipasi dan diare juga dapat terjadi. Pengumpulan pus dapat terjadi di sekitar divertikulum yang mengalami inflamasi, menyebabkan pembentukan abses di dalam pelvis. Pada kasus yang jarang, divertikulum yang mengalami inflamasi dapat menembus ke kandung kemih, menyebabkan infeksi kandung kemih dan keluarnya gas usus ke dalam urin. Inflamasi kolon juga dapat menyebabkan obstruksi usus. Rupturnya divertikulum ke kavum abdomen menimbulkan kondisi mengancam nyawa yang disebut peritonitis.

Pendarahan divertikulum terjadi ketika divertikulum mengalami ekspansi ke pembuluh darah di dasar divertikulum. Terjadi pengeluaran darah berwarna merah, gelap, atau maron tanpa disertai nyeri abdomen. Darah dari divertikulum pada kolon bagian kanan dapat berwarna hitam. Perdarahan dapat berlangsung terus-menerus atau intermiten selama beberapa hari.

Pasien dengan perdarahan aktif biasanya dirawat inap untuk monitoring. Cairan intravena diberikan untuk mempertahankan tekanan darah. Transfusi diperlukan untuk pasien dengan kehilangan darah sedang-berat. Pada perdarahan hebat, tekanan darah pasien dapat menurun, menyebabkan pusing, syok, dan hilangnya kesadaran. Pada sebagian besar pasien, perdarahan berhenti secara spontan dan pasien dipulangkan setelah beberapa hari di rumah sakit. Pasien dengan perdarahan hebat dan persisten memerlukan divertikulektomi.

Diagnosis

Diagnosis diverticulitis dapat ditegakkan dengan berbagai pemeriksaan. Barium enema dapat dilakukan untuk melihat kolon. Divertikulum tampak sebagai kantung yang terisi barium dan menonjol dari dinding kolon. Visualisasi langsung dari usus dapat dilakukan dengan sigmoidoskopi atau kolonoskopi. Apabila pasien dicurigai mengalami abses divertikulum yang menyebabkan nyeri persisten dan demam, perlu dilakukan USG dan CT scan abdomen dan pelvis untuk mendeteksi pengumpulan pus.  

Terapi

Sebagian besar pasien divertikulosis hanya mengalami gejala minimal atau tidak sama sekali dan tidak memerlukan terapi spesifik. Diet tinggi serat disarankan untuk mencegah konstipasi dan pembentukan divertikulum lainnya. Pasien dengan gejala ringan nyeri abdomen karena spasme otot pada area divertikulum dapat diberi obat anti spasmodic seperti klordiazepoxid, dicyclomin, atropine, scopolamine, fenobarbital, atau hyoscyamin. Pasien juga diberi antibiotic seperti ciprofloksasin, metronidazol, cephalexin, atau doksisiklin. Cairan dan makanan berserat rendah disarankan selama serangan akut diverticulitis sehingga dapat mengurangi jumlah yang dikeluarkan melalui kolon yang dapat memperparah diverticulitis. Pada diverticulitis berat dengan demam tinggi dan nyeri, pasien dirawat inap dan diberi antibiotic intravena.

Operasi dilakukan pada:

·         Pasien dengan obstruksi usus persisten dan abses yang tidak berespon pada antibiotic. Operasi biasanya dilakukan dengan drainase pus dan reseksi segmen kolon yang mengandung divertkulum, biasanya kolon sigmoid.

·         Pendarahan divertikulum persisten.

·         Komplikasi divertikulum pada kandung kemih, seperti infeksi saluran kemih berulang dan keluarnya gas usus selama urinasi.

·         Pasien dengan serangan diverticulitis berulang yang sering dan menyebabkan penggunaan berbagai antibiotic, kebutuhan rawat inap, dan cuti bekerja.

Operasi dapat dilakukan dengan menggunakan laparoskopi untuk membatasi nyeri post operasi dan waktu penyembuhan.

 

Kolesistitis

Definisi

Kolesistitis adalah inflamasi kandung empedu. Kandung empedu membantu proses pencernaan dengan menyimpan dan melepaskan zat empedu ke duodenum, yang membantu memecah makanan. Kolesistitis sering disebabkan oleh obstruksi pada saluran empedu. Batu empedu merupakan penyebab terbanyak obstruksi kandung empedu. Bila tidak dirawat, inflamasi dapat menyebabkan infeksi. Penyebab kolesistitis lainnya adalah infeksi, trauma, dan tumor.

Kolesistitis lebih banyak terjadi pada wanita daripada pria, dan banyak terjadi setelah usia 40 tahun. Terdapat dua macam kolesistitis: akut dan kronis. Episode batu empedu rekuren menyebabkan penebalan dinding kandung empedu sehingga kandung empedu kurang efektif dalam mengekskresikan empedu dan zat lainnya.  

Tanda dan gejala kolesistitis dapat hilang timbul atau konstan. Spectrum penyakitnya bervariasi antarindividu. Beberapa pasien kolesistitis tidak mengalami gejala sama sekali, sementara pasien lainnya mengalami nyeri abdomen, mual muntah, dan penyumbatan saluran empedu yang dapat menyebabkan infeksi.

Serangan batu empedu akut dapat diatasi dengan terapi intravena. Jika terjadi episode berulang yang menyebabkan kolesistitis kronis, terapi pilihannya adalah kolesistektomi. Bila tidak diterapi, kolesistitis dapat menyebabkan komplikasi serius, seperti kerusakan jaringan, rupture kandung empedu, dan infeksi yang dapat menyebar ke bagian tubuh lain.

Etiologi 

Kolesistitis disebabkan oleh berbagai factor, termasuk obstruksi saluran empedu oleh batu, infeksi, trauma, atau tumor. Penyebab kolesistitis paling umum adalah kolelitiasis, yang menyebabkan obstruksi saluran empedu. Kolesistitis disebabkan oleh infeksi, trauma, dan tumor yang menyebabkan sumbatan dan perforasi kandung empedu.

Kolesistitis akut dapat mempengaruhi aliran empedu dan menyebabkan cairan empedu terperangkap dalam kandung empedu, yang menyebabkan inflamasi dan infeksi bakteri. Pada kasus jarang, dapat terjadi perforasi kandung empedu. Kolesistitis kronis sering ditimbulkan oleh episode berulang kolesistitis akut yang menyebabkan penebalan dinding kandung empedu dan hilangnya fungsi kandung empedu.

Factor risiko

·         Usia di atas 40 tahun

·         Diabetes

·         Wanita

·         Batu empedu

·         Trauma kandung empedu

·         Overweight atau obesitas

Gejala

Gejala umum:

·         Nyeri abdomen

·         Gejala abdomen yang timbul beberapa menit setelah makan

·         Nyeri tekan abdomen

·         Feses berwarna dempul

·         Demam dan menggigil

·         Kehilangan nafsu makan

·         Mual dengan atau tanpa muntah

·         Nyeri yang menjalar dari abdomen ke bahu kanan atau punggung

·         Berkeringat

·         Ikterus

Gejala serius:

·         Distensi abdomen

·         Demam tinggi

·         Mual dengan atau tanpa muntah

·         Nyeri abdomen hebat

Diagnosis

Anamnesa

• Nyeri perut kanan atas/epigastrium
• Nyeri bertambah bila makan 50g lemak
• Yang khas nyeri menjalar kebahu kanan atau subskapula
• Mual-muntah
• Demam tinggi disertai menggigil

Pemeriksaan fisik

• Peritonitis local
• Tanda Murphy positif (Ketika hipokondrium kanan ditekan, inspirasi dihentikan karena adanya rasa nyeri)
• Bila ikterus disertai demam mungkin ada batu dalam kandung empedu
• Ikterus ringan

Pemeriksaan laboratorium

• Lekositosis
• Bilirubin total meningkat
• Alkali fosfatase naik
• Enzim transiminase (SGPT/SGOT) meningkat

Pemeriksaan khusus

• USG abdomen
• CT Scan abdomen
• Kolesistografi

Terapi

Kolesistitis akut dapat sembuh sendiri, namun pasien kolesistitis perlu rawat inap dan pemberian antibiotic untuk mencegah infeksi. Intake oral dihentikan dan diberikan cairan intravena untuk mengistirahatkan pencernaan. Di samping itu, dapat diberikan obat-obatan untuk mengatasi nyeri abdomen hebat. Sebagian besar pasien kolesistitis memerlukan kolesistektomi. Karena kandung empedu bukan organ esensial, pasien masih dapat hidup normal setelah kolesistektomi.

 

Hepatitis akut

Definisi

Hepatitis adalah inflamasi hepar yang ditandai dengan destruksi sel hepar dan adanya sel inflamasi di jaringan hepar.

Etiologi

·         Infeksi virus hepatitis A, B, C, D, E

·         Infeksi virus lain, seperti glandular fever dan cytomegalovirus.

·         Infeksi bakteri berat

·         Infeksi amuba

·         Obat-obatan seperti paracetamol dan halotan

·         Toksin: alcohol dan fungal toksin

Gejala

·         Malaise, demam subfebris

·         Nausea, anorexia

·         Nyeri abdomen di kuadran kanan atas

·         Nyeri otot dan sendi, nyeri kepala, ruam kulit

·         Ikterus

·         Urin berwarna gelap

·         Feces berwarna pucat

Diagnosis

Anamnesis

Gejala non spesifik (prodromal) yaitu anoreksia, mual, muntah dan demam. Dalam beberapa hari-minggu timbul ikterus, tinja pucat dan urin yang berwarna gelap.  Saat ini, gejala prodromal berkurang.  Perlu ditanyakan riwayat kontak dengan penderita hepatitis sebelumnya dan riwayat pemakaian obat-obat hepatotoksik.

Pemeriksaan fisis

Keadaan umum: sebagian besar sakit ringan.

Kulit, sklera ikterik, nyeri tekan di daerah hati, hepatomegali; perhatikan tepi, permukaan, dan konsistensinya.

Pemeriksaan penunjang

·         Darah tepi : dapat ditemukan pansitopenia: infeksi virus, eosinofilia : infestasi cacing, leukositosis : infeksi bakteri.

·         Urin : bilirubin urin

·         Biokimia :

o   Serum bilirubin direk dan indirek

o   ALT (SGPT) dan AST (SGOT)

o   Albumin, globulin

o   Glukosa darah

·         Koagulasi : faal hemostasis terutama waktu protrombin

·         Petanda serologis :

o   IgM antiHAV, HbsAg, IgM anti HBc, Anti HDV, Anti HCV, IgM Leptospira, kultur urin untuk leptospira, kultur darah-empedu (Gal)

·         USG hati dan saluran empedu : Apakah terdapat kista duktus koledokus, batu saluran empedu, kolesistitis ; parenkim hati, besar limpa.

Terapi

Infeksi virus hepatitis A akan mengalami penyembuhan sendiri apabila tubuh cukup kuat sehingga pengobatan hanya untuk mengurangi keluhan yang ada, disertai pemberian vitamin dan istirahat yang cukup. Infeksi virus hepatitis B pada dewasa sehat 99% akan mengalami perbaikan, tetapi apabila infeksi berlanjut dan menjadi kronis pemberian analog nukleosida (lamivudin) dapat memberikan hasil yang baik. Infeksi virus hepatitis C jarang mengalami penyembuhan spontan, sehingga diperlukan pemberian antivirus dengan interferon  monoterapi memberikan hasil yang baik hingga 70%.  Perawatan di rumah sakit atau dengan isolasi diperlukan apabila penderita mengalami komplikasi dari hepatitis ini.

Terapi suportif dilakukan dengan pembatasan aktivitas, pemberian makanan terutama harus  cukup kalori. Hindari obat hepatotoksik seperti parasetamol, INH, Rifampisin.

Terapi medikamentosa :

·         Ursedeoksikolikasid (UDCA)

·         Obat anti virus : interferon, lamivudin, ribavirin.

·         Prednison khusus untuk VHA bentuk kolestatik.

·         Kolestasis berkepanjangan diberi vitamin larut dalam lemak dan terapi simptomatis untuk menghilangkan rasa gatal yaitu kolestiramin.

·         Hepatitis fulminan dirawat intensif.

 

Pneumonia lobus bawah

Definisi

Pneumonia adalah infeksi paru-paru yang disebabkan oleh bakteri, virus, atau fungi. Sebelum penemuan antibiotic sepertiga dari penderita pneumonia akan meninggal. Saat ini di Amerika Serikat sekitar 3 juta orang mengalami pneumonia setiap tahun. Dari penderita pneumonia tersebut sekitar setengah juta memerlukan rawat inap di rumah sakit. Walaupun sebagian besar penderita sembuh sempurna, sekitar 5% akan meninggal karena pneumonia.

Gejala

·         Demam dan menggigil akibat proses peradangan

·         Batuk yang sering produktif dan purulen

·         Sputum berwarna merah karat atau kehijauan dengan bau khas

·         Rasa lelah akibat reaksi peradangan dan hipoksia apabila infeksinya serius.

Diagnosis

Anamnesis

Gambaran klinis biasanya didahului oleh infeksi saluran napas akut bagian atas selama beberapa hari, kemudian diikuti dengan demam, menggigil, suhu tubuh kadang-kadang melebihi 40⁰C, sakit tenggorokan, nyeri otot dan sendi. Juga disertai batuk, dengan sputum mukoid atau purulen, kadang-kadang berdarah.

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dada terlihat bagiam yang sakit tertinggal waktu bernafas dengan suara napas bronchial kadang-kadang melemah. Didapatkan ronkhi halus, yang kemudian menjadi ronkhi basah kasar pada stadium resolusi.

Pemeriksaan radiologis

·         Perselubungan homogen atau inhomogen sesuai dengan lobus atau segment paru secara anantomis.

·         Batasnya tegas, walaupun pada mulanya kurang jelas.

·         Volume paru tidak berubah, tidak seperti atelektasis dimana paru mengecil. Tidak tampak deviasi trachea/septum/fissure/ seperti pada atelektasis.

·         Silhouette sign (+) : bermanfaat untuk menentukan letak lesi paru ; batas lesi dengan jantung hilang, berarti lesi tersebut berdampingan dengan jantung atau di lobus medius kanan.

·         Seringkali terjadi komplikasi efusi pleura.

·         Bila terjadinya pada lobus inferior, maka sinus phrenicocostalis yang paling akhir terkena.

·         Pada permulaan sering masih terlihat vaskuler.

·         Pada masa resolusi sering tampak Air Bronchogram Sign.

Terapi

Penderita yang tidak dirawat di RS:

·          Istirahat ditempat tidur, bila panas tinggi di kompres

·         Minum banyak

·         Obat-obat penurunan panas, mukolitik, ekspektoran

·         Antibiotika

Penderita yang dirawat di Rumah Sakit, penanganannya di bagi 2 :

Penatalaksanaan Umum

• Pemberian Oksigen
• Pemasangan infuse untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit
• Mukolitik dan ekspektoran, bila perlu dilakukan pembersihan jalan nafas
• Obat penurunan panas hanya diberikan bila suhu > 400C, takikardi atau kelainan jantung.
• Bila nyeri pleura hebat dapat diberikan obat anti nyeri.

Pengobatan Kausal

Dalam pemberian antibiotika pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan mikroorganisme dan hasil uji kepekaannya, akan tetapi beberapa hal perlu diperhatikan :

• Penyakit yang disertai panas tinggi untuk penyelamatan nyawa dipertimbangkan pemberian antibiotika walaupun kuman belum dapat diisolasi.
• Kuman pathogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab sakit, oleh karena itu diputuskan pemberian antibiotika secara empiric. Pewarnaan gram sebaiknya dilakukan.
• Perlu diketahui riwayat antibiotika sebelumnya pada penderita.

Pengobatan awal biasanya adalah antibiotic, yang cukup manjur mengatasi pneumonia oleh bakteri., mikoplasma, dan beberapa kasus ricketsia. Kebanyakan pasien juga bisa diobati di rumah. Selain antibiotika, pasien juga akan mendapat pengobatan tambahan berupa pengaturan pola makan dan oksigen untuk meningkatkan jumlah oksigen dalam darah. Pada pasien yang berusia pertengahan, diperlukan istirahat lebih panjang untuk mengembalikan kondisi tubuh. Namun, mereka yang sudah sembuh dari pneumonia mikoplasma akan letih lesu dalam waktu yang panjang.

 

--
Shigenoi Haruki